2009年，葛文德（Atul Gawande）在《纽约客》上揭橥了长文《本钱谜团》（The Cost Conundrum），剖析了美国得克萨斯州一个小镇的医疗数据，提出了一个伟大的问题：为什么美国的医疗支出占GDP比例在发达天下高居前列，但是人均寿命和康健状况的排名却垫底？换句话说，是什么导致美国医疗行业的“价高质次”问题。

葛文德的这篇文章，引起了巴菲特的旁边手芒格的把稳。
当年他读完葛文德的文章，急速寄给《纽约客》一张两万美元的支票，并附上一张便签：“文章对社会太有代价，请葛文德教授收下这份小礼物。
”这恐怕是前移动互联网时期最大的点赞红包了。
《纽约客》把芒格的支票退了回去，芒格又加了一张两万美元的支票再寄回来。
这次，葛文德收下了，把钱捐给了他在波士顿做外科年夜夫的医院。

葛文德自从二十世纪90年代开始给《纽约客》写专栏，从分享自己的从医经历开始，对医疗行业进行深入不雅观察，逐渐成为美国医疗业的“良心”和鼓吹医改的先锋。
他的两本书《清单革命》和《最好的告别》都有了中文版，可以说是对医改的两个症结点的深挖。
《清单革命》找到了医疗体系中问题的“二八分布”，提出了非常有培植性的建议；而《最好的告别》则是给日益老龄化的福利国家指出了另一种可能。

如果你读过《清单革命》和《最好的告别》，你会对葛文德对医疗行业面临问题的探索和解决思路有所理解。
他一贯在探索，如何利用流程、如何找到医疗体系中的二八分布，从而来提升效率、降落用度。

一

《清单革命》聚焦葛文德最熟习的医疗领域——外科手术——葛文德本人在波士顿的一家医院做外科手术年夜夫，也是哈佛医学院的教授。
手术是一项以主刀年夜夫为中央的活动，须要演习年夜夫、麻醉师和护士的协作。
葛文德的数据剖析创造，外科手术由于传染造成的意外最多，给病人带来的危害也最大，当然也造成了医疗体系特殊多的摧残浪费蹂躏。
如果有什么办法来减少手术中的传染，就能大量减少意外，也大幅减少医疗开支。

葛文德的建议很大略：医院该当向航空业学习，在手术室里面引入航空业利用了多年的清单体系。

在翱翔变得更自动化之前，翱翔驾驶舱里至少有三四名成员：机长、副驾驶、机器师和通讯员。
机长常常是说一不二的人物，有点像手术台上的主刀年夜夫。
翱翔过程中很可能涌现这样那样的问题，也须要对各种新问题迅速做出判断，如果反应失落当，结果将非常严重。
涌现繁芜的紧急情形，须要机组的每个成员都参与应对，但是由于机长有威信，如果机长判断失落误，而其他机组成员没有能够即时指出，很可能错失落应对机遇。
正是由于这两种情形的存在——缺少统一应对问题的流程，机长又过度专权——在几十年前，掉飞机的几率好比今要大得多。

航空业的对策是，引入清单，从起飞前的准备，到各种紧急状况的应对，飞机制造商和航空公司编纂了详细的清单。
清单不仅仅为正常翱翔和紧急情形处理引入了明确的流程，也重新建构了驾驶舱里的权力场。
清单处理的精确做法是正副驾驶中一人念清单，一人按照清单检讨仪器，如果机长出错，副驾驶随时可以纠正。
虽然机长仍旧是全体飞机的总卖力人，但是清单革命强调了“流程准确”和“事实第一”，也给了机组中资历比较浅的成员去“寻衅威信”的机会，逐渐改变了驾驶舱文化，鼓励机组中每个参与者看到问题都敢于发声。
清单革命带来的成效显著，由于机组失落误操作造成的空难数量大幅低落，航空业的安全水平稳步提升。

美国很多医院的手术室和清单革命前的驾驶舱类似：主刀年夜夫有绝对威信，说一不二。
演习年夜夫和麻醉师都是助手，护士更像跟班，根本没有说话的份。
手术之以是传染高，一个很大的缘故原由是主刀年夜夫自己消毒不完备。
谁来检讨主刀年夜夫？葛文德认为，这该当是清单革命的打破点。
让主刀年夜夫按照清单消毒，让护士有权力按照清单检讨主刀年夜夫是否完成消毒流程。
不要鄙视这一项小小的改变，它带来了巨大奏效：不仅手术传染率大幅低落，护士第一次在手术室里有了发言权。
消毒流程清单的履行带来最大的改变实在是手术室里的权力场。
护士作为参与者，当她们看到问题的时候，敢于向主刀年夜夫提出了。
一旦履历的威信让位于事实的威信，手术室里的缺点率也随之低落。

葛文德对贯彻流程与改变团队协作权力场的思考，不仅运用于手术台，《清单革命》被天下卫生组织采纳，在环球推广。

二

《最好的告别》（BeingMortal,我个人更方向于翻译成《终有一去世》)则是葛文德对老龄化的思考。
和《清单革命》一样，同样直指医疗体系的另一个本钱很高效果却引发很多争议的领域，对罹患绝症老人的临终关怀。

他算了一笔经济账：绝症患者延续生命的治疗占总医疗开支的比例不小，以美国为例，其25%的医疗用度用在5%的病人身上，而且都是在他们临终的末了一年。
科技的发展让延续去世亡变得随意马虎得多，但是本钱高昂：化疗一个月12000美元，重症监护室（ICU）一天4000美元，一台手术一小时7000美元……

比较尽可能延续生命的诊疗，美国和其他发达国家一样，实在已经有了其他的选择，也便是临终安养院（Hospice）。
临终安养院有着完备不同的目标，关注的是临终病人的生活质量，而不是不惜统统代价延长生命。
已经有一些实验证明，临终安养院既能节约本钱，又可能比不顾统统的治疗更能延长生命。
一项实验创造，利用临终安养做事的人相对付其他临终病人去急诊室的次数减少了一半，呆在ICU的韶光减少了三分之二，总医疗本钱低落了四分之一。
而美国麻省一家医院2010年的一项针对151名晚期肺癌的病人跟踪调研创造，那些接管治标治疗的病人比较早就停滞了化疗，也比较早开始利用临终安养做事，在人生末了一段韶光的病痛要少一些，而且存活韶光比较坚持治疗的人还要长25%。

葛文德对此有一段参禅悟道的体会：“只有当你不再努力活得更长的时候，你才能活得更久。
”对此，他实在是有个人亲自经历的。
葛文德的父亲是第一代印度移民，也是一位老迈夫，末了罹患肺癌的那段经历，是钻营持续诊疗还是放弃治疗安排好末了的光阴？两种选择让葛文德深刻意识到了该当对“老与去世”重新反思。

老与去世，是终极的话题。
但是如何养吾老，如何面对去世亡，当代的人们却充满了误区。
依赖医疗坚持的生命，实在只是最近五十年才发生的事情。
在此前，去世亡有着一套轨仪。

如果面临老与去世，仅仅是为了延长生命而在所不惜，却忘怀了人之所以为人的存在感，这值得吗？韶光是相对的，有质量的生活该当是更须要去追求的。
在面临老与去世的命题的时候，我们或许被求生的希望所遮蔽，或者为身边人的爱护而迷茫，或者由于科技的进步而盲目乐不雅观，而忽略了人存在的最大意义：由于有亲情，有交情，有家园，有梦想。
老了，不应该从熟习的家园中根拔而出，置身于仿佛囹圄一样的老人院终老。
濒去世，也不应该被投放进消毒水弥漫的病房中，生命被仪器和药物操控所延缓，却没有了光泽。

对付老与去世，类似的领悟不少。

KPMG（毕马威司帐师事务所）的前任CEO 奥凯利（Eugene O'Kelly）在遗著《追逐日光》（Chasing Day-light）这样开头：“我很幸运。
年夜夫见告我，我只剩下三个月的韶光了。
”这是令人难以置信的笔墨。
但是如果你仔细去读，会创造奥凯利意识到了，当每一天都要像一周那样去过，去珍惜，去和每个人道别的时候，生命的意义溘然不同了。
“如果我见告你，努力创造出30个完美的日子，你能么？”他在书的末了给每个人提出了寻衅。

另一位印度裔年夜夫卡拉尼什在遗著《当呼吸化为空气》（When Breath Becomes Air）也给出了对绝症和死活的新的理解，不同于我们所常见的“降服病魔”，与绝症誓不两立的竞争外，卡拉尼什在书中提出要对对韶光维度重新理解，进而对未来、追求、喜乐的重新追求。
找出“活在当下”的意义，就须要对医疗有重新的认知，让罹患绝症的人过有质量的生活，选择有肃静的去世亡。

类似的死活不雅观在艾伦瑞克（Bar-bara Ehrenreich）的新书《自然去世亡》（Natural Causes）中表达地更为清晰。
这位76岁的英国作家从几年前起就决定放弃癌症筛查和体检，由于她意识到了余生太名贵，不应该摧残浪费蹂躏在诊疗室的等待里。
英国的国民保健做事署（NHS）该当是西方国家全民健保做得比较好的体系了，但是效率也不才滑，本日至少有25%的病人专家诊疗须要等待18个星期或者更长。
而且随着科技的发展，英国用在处方药的支出在过去五年上涨了70%，英国医疗支出的预算每年增幅才不到2%，如何掌握高企的医疗本钱成了大问题。

三

实在几年前葛文德就在思考如何针对美国医疗体系的价高质次状况提出改革方法。
他提出，大企业利用自己给员工供应医保的机会重新努力别辟门户是一个方向。
比如说美国最大的零售商沃尔玛就针对脊柱神经、心脏和器官移植这三大手术，与全国几家大医院的卓越中央签约。
沃尔玛这么做的动力很大略，一方面希望为员工供应更好的治疗，另一方面想省钱。
这三种手术是最贵的手术，动辄几万到几十万美元，而且很随意马虎发生传染，一旦发生传染，诊疗的用度更高。
沃尔玛签约的这几家医院，由于传染率低，证明手术流程有担保，他们也乐意与沃尔玛签署了固定价格的治疗条约。

从“按做事项目”收费转向按结果收费，是沃尔玛实验的一项主要考试测验。
之前年夜夫和医院的收入都是计件人为，按照做事、诊疗和手术收费。
这种模式是导致美国医疗用度居高不下的紧张缘故原由，由于在这一模式下，医院和年夜夫按每一项检讨或治疗项目向保险公司列支用度，而不考虑诊疗的结果。
年夜夫因此有动力向患者开出不必要且昂贵的诊疗项目，另一方面一些必要的检讨却可能由于收费便宜而被年夜夫和医院忽略。

实在，美国前总统奥巴马早在2010年开启的全民健保医改中，就提出一项主要方法，逐步取消医院“按做事项目收费”的模式。
比如，规定每一例成功的髋枢纽关头置换手术的用度。
这一方法希望在医疗体系中引入更多的竞争，鼓励医院和病人都积极去探索更好更便宜的诊疗办法，这样有竞争力的医院可以收成更多病人，从而收入增加，而病人也由于更好的诊疗而不用担心不必要的开支，降落整体医疗本钱。

可惜特朗普上台之后基本上推翻了奥巴马医改，美国医疗体系改革又回到了原点。

直到巴菲特、贝索斯和摩根大通的CEO戴蒙（Jamie Dimon）今年1月尾揭橥联合声明，宣告在美国成立一家独立的合伙医疗公司，很多人又看到了医改的希望。
合伙公司紧张是为亚马逊、伯克希尔哈撒韦和摩根大通三家公司加起来大约100万员工供应新的医疗保健办理方案，降落医疗本钱。
这逐一经宣告，美国保险公司和连锁医疗商的股价应声下跌。

如果回溯一下历史，美国之以是会发展出如此臃肿高本钱的医疗体系，是由于二战期间罗斯福总统为了限薪的同时又能让一些公司能够吸引到更精良的人才，决定许可公司在医保高下功夫，用供应更好的医保来吸引人才。
政策的结果却把医保变成了紧张由企业承担的相对碎片化的产品，让美国变成发达国家中唯一一个没有全民医保的国家。
奥巴马医保是最贴近全民医保的改革考试测验，却基本上被特朗普推翻。

解铃还须系铃人，无法从国家层面去改革医疗体系，巨子们抱团努力提出另类的可行方案。

关键要看选择谁来做三巨子合伙医疗机构的掌门人。
最近，确认，集年夜夫、教授、作家于一身的葛文德被任命为这家还没有正式名称的医疗机构的CEO。
他将于7月履新。
非范例的领导者来领导一个另类的医疗机构，没有比这更抓人眼球的新闻了。

四

葛文德在任命之后表示：“美国医疗体系出了毛病，该当有更好地选择。
”由于有亚马逊这家科技颠覆传统的公司参与个中，很多人都期待葛文德能利用新技能来颠覆医疗这一传统过期的操作系统。
仅以美国为例，可能被颠覆的便是一个三万亿美元的医疗家当。

葛文德能推动什么样的创新考试测验？

有评论者认为，选择葛文德作为领导者，预示着三家巨子互助的医疗机构可能会更看重利用新技能和大数据来创新医疗模式，而不但是专注于创建直接寻衅现有医疗体系和保险体系的另类医疗平台。
也有评论者认为，虽然葛文德的短板是缺少领导大机构的履历，但是他对医疗家当的未来有着明确的愿景和强烈的改革义务感，该当能够推动创新改革。

当然，在大数据和人工智能狂歌年夜进的时期，的确是重新努力别辟门户，推动医疗行业做出改变的最佳机遇。
既然AI已经在改变天下，它能驱动自动驾驶、能让信用卡防敲诈变得更便宜、能驱动网飞（Netflix）这样的公司做到电影的个性化推举，为什么医疗不能大规模利用AI来让诊疗变得更定制化、更便宜也更便利？

问题出在技能和文化的十字路口。
要改变医疗，并不是仅仅依赖新科技就能完成的，须要改变的是医院和年夜夫的代价体系、勉励办法和习气，每一项都不随意马虎。

比如说清单革命在医疗体系中被广泛推广，的确起到了一定的浸染，但是在AI时期，清单已经有它的不敷之处了。
由于清单代表了一种临界点思维，是对病人病情静态的稽核和预测。
如果只看重清单，却没有办法鼓励年夜夫对每个病人的病史做一番梳理，动态去节制病情的发展，就很难提升医疗的质量，真正做到个性化医疗。

利用大数据和AI来帮助治疗，首先就须要节制病人各种病症的发展情形，再与人群特色的大数据做比对，才能做出更好地诊断。
而要鼓励年夜夫动态去考虑病人的病情，就得改变年夜夫的事情流，改变年夜夫整体总是在赶韶光，看诊韶光短、压力大，强度高的状况。
这才是难点。

此外医疗行业在大数据运用上还存在整体行业的毛病。
大量的医疗数据用于全体人群的疾病研究，却很少有对单个病人患病概率这种最根本的数理统计。
比如年夜夫常常犯“根本概率忽略”的问题。
例如，一个40岁女性去做乳腺X光检讨，结果呈阳性，如果机器检讨精确率为80%，那么她罹患乳腺癌的概率到底是多少？很多年夜夫会说80%。
事实却须要考虑很多其他成分，比如40岁女性人群中乳腺癌患病率只有1%，比如检测的假阳性比率为10%。
综合这两点之后，年夜夫精确的诊断该当是这位患者患病率要小得多，约为7.8%，因此谨严的做法是做进一步检讨，而不是立时建议手术或者化疗。

大数据的运用也面临寻衅。
一些最基本的议题，比如说医疗数据的采集、共享、剖析和利用，并没有一个统一的大家都接管的新的范式。
纵然像NHS(NationalHealthService，即英国国家医疗做事体系)这样国有的医疗体系，也存在医院和医院之间数据不兼容的问题，让共享数据剖析变得很难。

医疗数据的搜集和剖析，在很多医院还勾留在南丁格尔所创立的数据科学标准水平上。
而这种数据管理范式和当代医院的设计——考虑到充分的透风和照明，分病区分布防止传染——都是南丁格尔在1856年英俄克里米亚战役之后提出的。

运用了一百六十年的操作系统，无论是硬件还是软件，都到了迭代的时候了。
如何让医院与数据工程师更好地互助？如何根据大数据和AI的哀求重新设计医院和诊疗流程？这些都是新技能在医疗行业推广运用面临的寻衅。

如果说十年前芒格的四万美元支票是对葛文德帮助医疗行业“改变认知”的讴歌，那么十年后巴菲特和贝索斯把改革医疗机构教给他来领导，则是对他“实践创新”的期许。
从不雅观察者、剖析者，到领导者、践行者，葛文德的这次超过，可能在医改领域首创出一片新天地，也是他推动医改“知行合一”最好的机会。
不过，代价也不小。
而作为读者，要忍受未来几年暂别他的俊秀文章了。

（作者为《经济学人·商论》实行总编辑）