该团队还利用该模型预测全髋枢纽关头翻修术（rTHAs）的年增长率为1.77%，全膝枢纽关头翻修术（rTKAs）为4.67%。
到2040年，估量rTHAs将达到43514例，rTKAs将达到115147例。
到2060年，估量rTHAs将达到61764例，rTKAs将达到286740例[2]。
伴随着如此快速增长的初次及翻修病例，PJI的患者数量势必锐增，全体医疗领域都将面临亘古未有的巨大寻衅。

PJI的预防

PJI的预防紧张包括患者成分和手术成分，一套能够真正降落术后PJI发生率的预防策略比任何治疗办法都更加主要。

在手术方面，Shohat N等人[3]回顾了31331例初次置换病例，个中8659例在关闭切口前用稀释碘伏冲洗，22672例用无菌生理盐水冲洗。
紧张终点是符合2018年国际传染共识会议制订的PJI诊断标准的患者，随访韶光至少为1年。
结果统共有340名患者（1.09%）发展为PJI。
稀释碘伏灌洗与较低的PJI发生率干系联，为2.34倍（0.6%vs1.3%）。
通过多元回归剖析，稀释碘伏仍旧与PJI发生率的降落显著干系。

另一项系统性回顾和meta剖析纳入了7项临床研究以评估术区用稀释碘伏和稀释碘伏联合万古霉素粉末在降落术后PJI发生率的效果，结果提示在7项研究中的5项中，万古霉素粉末与碘伏冲洗的组合在急性和高危髋枢纽关头和膝枢纽关头置换手术患者中可以显著降落PJI风险，且副浸染较轻或无严重不良事宜和再入院[4]。

另一项双盲设计的RCT研究比拟了纯挚局部撒万古霉素和传统静脉滴注抗生素的办法预防术后PJI的效果，所有患者在皮肤切口后60分钟内接管了标准的术前静脉抗生素（头孢唑啉/万古霉素）治疗。
在治疗组患者术区撒入1克的万古霉素粉末，这些患者术后不接管静脉抗生素治疗，而对照组患者接管标准的术后静脉抗生素治疗。
结果与对照组比较，治疗组诊断为PJIs的患者比例显著高于对照组，因此试验在1年后停滞。
提示纯挚局部术区撒入万古霉素粉末并不是降落术后PJI的推举方案[5]。

在患者成分方面，术前鼻腔去病原菌定植化一贯饱受争议。
Rohrer F等人[6]最近揭橥了目前随访韶光最长样本量最大的干系研究。
根据鼻拭子筛查结果，患者被分为金黄色葡萄球菌携带者组和非携带者组。
然后，根据随机原则将两组分为干预组和对照组。
在金黄色葡萄球菌组中，干预方法包括术前5天逐日氯己定淋浴和逐日两次莫匹罗星鼻膏涂抹。
在非携带者中，仅规定氯己定淋浴。
在2年内，携带者组和非携带者组均未创造PJI。
因此，术前鼻腔去病原菌定植化彷佛并不能降落术后PJI的发生率。

此外，肥胖一贯是公认的可改进的PJI风险成分，因此减重手术成为了许多须要接管人工枢纽关头置换的肥胖患者的选择之一。
但最近研究指出，与BMI较高的匹配行列步队比较，接管减肥手术的患者在TKA后PJI的再手术率更高[7]。
实在体重只是一个表面的指标，更主要的是患者的营养状态，要知道有超过60%的肥胖患者实际上是营养不良的。

此外，另一项前瞻性研究纳入超2000例初次TKA患者，实验组包括在手术前晚利用含氯己定的纱布进行皮肤准备的患者。
这些患者与前四年TKA手术但没有进行这一步的回顾性行列步队作为对照组进行比较。
在实验组中有7例（0.6%）PJI病例，而对照组中确诊为16例（1.5%），两组之间存在显著差异[8]。

PJI的诊断

PJI的精准诊断一贯是研究的热点，从枢纽关头液标记物，病原菌鉴定，得手术机遇的判断在去年都有新的创造。

今年2月揭橥的一项研究中纳入了98名接管PJI及无菌性松动的翻修患者。
评价补体C9免疫染色在PJI诊断中的代价及病原微生物的关联性。
结果显示，C9是一种非常好的PJI检测生物标志物，灵敏度为89%，特异性为75%，AUC为0.84，C9染色有助于减少PJI假阴性诊断的数量。
本研究没有不雅观察到C9染色与PJI的病原体的干系性[9]。

另一项研究评价了PJI患者枢纽关头液中中性粒细胞外陷阱特色性标志物（瓜氨酸化组蛋白H3[H3Cit]、无细胞DNA[cf DNA]和髓过氧化物酶[MPO]）对PJI的诊断代价。
结果表明敏感性：cf-DNA为100%，对MPO为94%，H3Cit为88%。
cf-DNA和MPO的特异性为100%，H3Cit为88%。
结论表明中性粒细胞细胞外陷阱干系的生物标志物（Neutrophil extracellular traps NETs）是一种对诊断PJI具有很高敏感度及特异性[10]。

此外，旋转血栓弹性丈量中EXTEM MCF大凝块硬度被创造对PJI具有最高的诊断准确性（敏感性，76.6%；特异性，91.4%），与C反应蛋白（CRP）相称 ，但高于D-二聚体。
与单独利用CRP比较， EXTEM MCF和CRP联合利用具有更高的敏感性[11]。
在Theil等人进行的枢纽关头液pH值前瞻性研究中，他们将这个数值与THA和TKA后慢性PJI的其他传统指标进行了比较。
创造枢纽关头液pH值是一个有用的赞助参数，可用于评估滑膜白细胞计数和分类等已建立的滑膜标志物，但其敏感性较低[12]。
Grzelecki等人试图确定一种快速的试纸条测试在诊断PJI时检测滑膜液中D-乳酸的效用。
在他们通过前瞻性研究，创造其准确性良好，敏感性和特异性与白细胞酯酶（LE）试纸条测试相称[13]。

在病原菌鉴定方面，我们首次将超声裂解培养带进手术室。
既往取出的标本和假体须要装在分外的聚乙烯罐子中由手术室运送至超声实验室进行裂解振荡，超声处理后的液体再转移至微生物室的血培养瓶中进行培养。
全体过程打仗的职员繁多，包括年夜夫、护士、样本转运职员、超声实验室事情职员和微生物室操作职员。
样本也经由多个位置的转移，很随意马虎发生污染且本钱较高。

我们首次将超声设备带进手术室，在术中进行直接超声裂解振荡，裂解液直接注入培养瓶，极大减少了样本的不必要打仗和转移，不但降落了污染风险而且减少了大量干系职员和设备本钱。
我们的结果提示直接声波振荡法和传统枢纽关头液培养敏感性分别为91.7%和55.6%，特异性分别为82.1%和92.9%。
通过直接超声振荡法培养的液体检测到14例PJI，而枢纽关头液培养未检测到这些病例。
仅对组织进行直接超声振荡的敏感性高于仅对假体进行直接超声振荡[14]。

此外，宏基因组测序（MetaGenomics Next Generation Sequencing, mNGS）作为近两年在PJI诊断领域热度最高的检测手段，在2023年同样被大量研究，其上风是能够快速、准确的鉴定多种常见微生物之外，还能检测罕见及难培养的一些病原体。
但寻衅在于有些样本中人源宿主DNA占比高达50-90%旁边，这会导致后续测序数据中大部分是宿主DNA的信息，而病原微生物的数据占比较少。

16S rRNA gene-based tNGS技能也再次被评估，研究者共剖析了395份超声振荡液，个中包括208份PJI患者的样本。
与超声振荡液培养比较，tNGS的阳性同等性更高（72.1%比拟52.9%），在培养阴性的PJI中检测到潜在病原体的比例为48.0%。
tNGS的阳性同等性与sNGS之间没有差异[15]。

关于二期翻修中第二期新假体植入的机遇，Shao等人评估了在进行第二期假体植入之前获取的血清C-反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、血浆D-二聚体和纤维蛋白原的诊断效能。
作者报告血浆纤维蛋白原的受试者事情特色曲线（ROC曲线）下面积（AUC）值最高，为0.831，其次是血清C-反应蛋白（0.829）和红细胞沉降率（0.795）；血浆D-二聚体的AUC值最低，为0.716[16]。

伴有自身免疫性疾病的PJI更难诊断，这类患者免疫状态不稳定，长久的激素利用病史，长期服用免疫调节制剂，且目前的大多数诊断标准都打消了这些患者，本身ESR、CRP、枢纽关头液WBC、枢纽关头液PMN%均升高，目前缺少更好的更有特异性的诊断手段。
纽约特种外科医院的研究指出伴有自身免疫性疾病的PJI虽然PMN（多形核白细胞）的浸润可以知足MSIS的诊断标准，但是与OA-PJI患者比较，组织中的炎症反应明显要低，缺少范例的急慢性炎症细胞重叠浸润的征象[17]。

PJI的外科治疗

目前针对PJI的紧张治疗办法仍旧以清创保留假体联合抗生素治疗（Debridement, antibiotics and implant retention, DAIR）、一期翻修和二期翻修为主。
只针对早期传染和急性血源性传染，DAIR仍旧是首选的治疗方案。
但DAIR的手术机遇仍旧是谈论的热点，Zhang Y等人[18]对初次TKA术后12周内接管DAIR或二期翻修的假体周围传染病例进行了回顾性研究。
DAIR组的均匀随访韶光为72.20 ± 40.70个月，而二期翻修组在植入假体后的随访韶光为89.14 ± 43.06个月。
DAIR组初次手术至DAIR的韶光为3.90 ± 2.92周（范围0-12周），而二期翻修组为5.11± 2.86周（范围0-12周）。
两组的治疗成功率分别为70.0%和75.0%，但两组之间没有统计学差异。
有研究指出在行DAIR治疗时若在抗生素不匹配、多次DAIR手术或术后韶光间隔延长（>30天）的情形下，术后失落败率会显著增加[19]。

其余，在传统DAIR根本上增加了其他的赞助治疗彷佛能够提高传染掌握率，我们之前的研究联合DAIR和术后局部枢纽关头腔抗生素注射，共回顾了73例患者，均匀随访64个月，传染掌握率88.57%，提示这样的治疗方案纵然是术后3个月内的患者也能得到很好的疗效[20]。
另一项研究利用同样的治疗方案纳入15例患者，均匀随访93.3个月，传染掌握率86.6%[21]。

二期翻修虽然仍是治疗慢性PJI的主流手术方案，能够得到良好的传染掌握率，但其带来的其他问题也不断被宣布。
Kildow BJ等人[22]通过三个中央的数据，纳入178例二期翻修患者，均匀随访6.63年，研究证明传染总体治愈率为85.41%，但去世亡率却高达为30.33%。
在具有至少5年随访的患者中（n=118，均匀8.32年），传染掌握率为88.98%，去世亡率高达为33.05%。
此外，来自Endo-Klinik的数据纳入了44例二期翻修和385例一期翻修患者，创造二期翻修术后住院期间并发症的发生率是一期翻修的3倍（20.5% vs7.8%）[23]。

最新的威尔士和英格兰国家枢纽关头登记系统数据显示术后90天内膝枢纽关头一期翻修的去世亡率：3.1/10000人/年，二期翻修的去世亡率：2.1/10000人/年，两者没有统计学差异，但患者在术后6-18个月之间，二期翻修的去世亡风险明显高于一期翻修[24]。
其余，失落败的二期翻修对医疗体系也是一项巨大的财务包袱。
在进行成功的二期髋枢纽关头传染翻修而无需进一步手术的患者中，总费比须要在再植后再次手术的患者低40000美元[25]。

翻修术后口服抗生素的韶光一贯存在争议，近期一篇来自梅奥的研究纳入了444例二期假体在植入的患者（210例髋枢纽关头和234例膝枢纽关头）。
根据再植术后口服抗生素的持续韶光，患者被分为三组：无抗生素（102例）、≤2周（266例）或>2周（76例）。
紧张终点是假体再植术后1年内的再传染率，结果显示在再植术后1年内，发生了34例再传染。
在无抗生素、≤ 2周和>2周的患者组中，再传染率分别为14.1％、7.0％和6.4％。
多变量Cox回归显示，在≤2周组中，相对付无抗生素组，再传染率降落。
虽然口服抗生素超过2周的较小行列步队并没有显著降落再传染率，但与≤2周组利用口服抗生素总体上减少了再传染率[26]。

一期翻修近两年受到国内外越来越多医院的关注，在海内很多医院也都在开展一期翻修。
很多美国医院乃至也开始逐渐开始考试测验一期翻修。
近期在北卡罗来纳大学医院开展的一期翻修和二期翻修的多中央RCT随访1年的结果提示，两种治疗方案在传染掌握率上没有统计学差异。

一期翻修的适应证一贯是谈论的焦点，也是很多开始考试测验一期翻修的医院比较纠结的问题。
近几年，有越来越多的证据证明，对患者的严格筛选并不能提高传染掌握率。
由于诸如多重耐药菌、多重病原菌稠浊传染、真菌传染均和术后合理充足的抗生素有关，而巨大骨缺损和术中重修方案有关，在履历丰富的医疗中央，这些完备可以在一次手术中完成，不能成为第二次损伤患者的情由。

作为有近50年一期翻修履历的诊疗中央，目前Endo-Klink医院认为仅有术前病原菌培养阴性和术前败血症是一期翻修的绝对禁忌证，其他标准都可以考虑作为一期翻修的适应证[27]。
术前病原菌培养阴性是近些年争议最大的一期翻修禁忌证。
对付慢性PJI患者，该当采取统统可用培养方法在术前得到阳性的培养结果来辅导围术期抗生素利用。
初版国际传染共识中将术前病原菌培养阴性列为一期翻修的绝对禁忌证。
但随着PJI诊治履历的不断丰富，抗生素的不断更新和利用路子的增加，一些医院开始考试测验纳入一部分术前培养阴性的患者接管一期翻修并都得到了良好的传染掌握率[28]。
在5年后的第二版共识中，术前病原菌培养阴性由一期翻修的绝对禁忌证变为相对禁忌证。

此后，来自哈佛医学中央的van den Kieboom等[29]近期对105例术前病原菌培养阴性的PJI患者行一期和二期翻修（一期30例，二期75例），均匀随访4.2年，一期和二期的传染复发率分别为16.7%和20%，两组在传染复发率，1、3、6个月的再入院率，1年的去世亡率方面均无统计学差异。
去年Carsten Perka教授（团队的研究结果同样提示术前病原菌培养阴性并不影响一期翻修术后传染掌握率[30]。
就在今年3月刚刚揭橥的来自一期翻修起源地Endo-Klinik的数据提示22例术前培养阴性的患者，均匀随访3.6年，2例患者传染复发（9.1%），同样认为或许培养阴性不因该再做为一期翻修的禁忌证[31]。

在一期翻修的根本上，或许还可以利用非打仗超声的空化效应进一步增强其疗效。
我中央今年揭橥了在一期翻修术中利用非打仗式低频超声清创技能的早期结果，28例接管一期翻修患者的随访韶光为9个月，1例于术后6个月传染复发。
所有患者未见术区超声振荡干系并发症（神经、血管肌肉损伤，切口愈合不良，脂肪液化）。
低频超声清创后术区液体接种24h菌落量为2 240CFU/ml，多于振荡前的450CFU/ml[32]。
此外，一期翻修联合局部枢纽关头腔注射也可以得到很好的疗效，尤其是针对多次手术失落败往后的PJI患者。
这类患者伴有大量手术瘢痕，局部血供差，免疫力低下，我们回顾了78例这样的患者，均匀7年随访得到了87.1%的传染掌握率[33]。

其他主要的干系研究

开释庆大霉素的超高分子聚乙烯间隔器被证明与传统抗生素复合的骨水泥间隔用具有相似的抗菌活性，可以显著减低骨水泥干系并发症[34]。
作为一种新型生物质料，在HA涂层的钛基座上利用可开释庆大霉素的单层凝胶可以得到和骨水泥spacer相似的抗生素浓度[35]。

DePalma等人[36]描述了一系列来自PJI患者的葡萄球菌分离物及其对现有噬菌体的反应。
他们创造在这些分离物中，有24%存在小菌落变异体，而这些变异体中没有一个受到噬菌体的成长抑制。
Totten和Patel报告了对122株来自患有骨科植入物传染的S. aureus的临床分离物的噬菌体活性，创造在游离细菌中成功传染的比例为73%，在生物膜中为100%[37]。
ˇSuster和C¨or评估并比较了用于在相对较短的3至4小时内以高灵敏度和高特异性鉴定葡萄球菌传染的噬菌体K DNA方法，该方法能够显著缩短骨科传染患者的诊断韶光[38]。

此外，在TJA术后人工枢纽关头传染病例等分离的凝血酶阴性葡萄球菌的耐药谱在三级转诊中央之间存在显著差异，纵然这些中央在地理上彼此相邻[38]。
因此，持续进行抗生素敏感性测试对付优化抗生素治疗和管理是至关主要的。

展望和小结

PJI未来仍旧是枢纽关头置换术后最难处理的并发症，我们的根本研究已经做了太多，无论PJI的哪种预防策略或治疗方案，都更须要多中央、前瞻性RCT的临床研究。
加强对抗生素耐药机制的研究，针对耐药机理设计出更多新型的抗菌药物，以应对我们将来最大的仇敌——抗生素耐药菌。
我们须要以临床转化为终极目标，连续加强以生物膜和持留菌为靶点的各项根本研究。
或许PJI诊治中下一个里程碑式的改变是由人工智能所带来，其将在骨科的未来发展中霸占主要地位，在骨科的各个领域发挥重大浸染。

作者简介

曹力

教授，主任医师，博导，***特贴专家；现任新疆医科大学第一附属医院骨科主任，外科教研室主任。

每年完成上千例枢纽关头置换手术，尤其在翻修及假体周围传染的研究和治疗方面有丰富履历，所带领团队走在世界前列，在国内外有广泛影响。

学术任职：中国医师协会骨科医师分会副会长，中华医学会骨科学分会枢纽关头外科学组副组长，新疆医学会骨科学分会主委，亚太枢纽关头学会APAS前任主席、国际髋枢纽关头学会（IHS）会员、美国髋膝枢纽关头学会（AAHKS）国际委员会实行委员等。

科研成果：揭橥核心期刊论文百余篇，主编专著及教材4部，参编十余部，主持国家高技能研究发展操持（863操持）项目1项，科技部国家科技部重点研发操持项目1项，卫生部***性行业科研专项项目1项，国家自然科学基金项目2项，新疆维吾尔自治区科技厅科技支撑项目1项，参与新疆维吾尔自治区重大科技专项项目1项；作为第一完成人得到新疆维吾尔自治区科技进步奖一等奖2项、二等奖2项，新疆医学科技奖二等奖1项；新疆维吾尔自治区科技进步突出贡献奖1项。

纪保超

医学博士、副主任医师。

学术任职：中国医师协会骨科医师分会青年委员会委员兼膝枢纽关头学组委员，中国骨科菁英会枢纽关头委员会委员，中国老年保健协会骨枢纽关头分会委员，《Arthroplasty》《中华外科杂志》《Knee Surgery and Related Research》《骨科临床与研究杂志》《Orthopaedic Surgery》编辑委员会委员，审稿专家。
《The Knee》《中华骨科杂志》和《BMC Musculoskeletal Disorders》审稿专家。

科研成果：主持自治区自然科学基金1项，自治区高校基本科研项目1项，参与国家自然科学基金2项，自治区自然科学面上基金1项，自治区重大科研专项1项，揭橥高质量SCI论文25篇。
包括JBJS、BJJ、JOA等国际顶尖骨科杂志。
2021年做为紧张参与者得到自治区科技进步一等奖。
2022年得到国家公派留学资格，2017 Delta文献揭橥奖中国区唯一获奖者。
参与出版论著2本。

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作者：曹力，纪保超

来源：新疆医科大学第一附属医院

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