2022年，在深入梳理国家和干系省市医疗用度审核管理政策法规的根本上，结合天津医保包办业务实际，印发了《天津市医疗保障用度审核管理办法（试行）》，成为全国首个制订关于审核风雅化管理规范性文件的省市。

《办法》明确了联网审核事情的依据、流程和事情重点，对推动医保用度审核由人工抽查审核向全面智能审核转变，进一步提高医疗用度审核规范化、风雅化管理水平打下坚实的根本。

2023年，印发《天津市基本医疗保险门诊特定疾病联网医疗费按项目付费审核规范（试行）》《DRG/DIP联网审核履行细则（试行）》《智能审核规则操作规范（试行）》等14个配套文件，确保新形式下的审核包办事情规范开展。

审核规则是智能审核的核心要素，紧跟医疗保障政策热点，结合全国翱翔检讨管理履历以及审计检讨、实地核查、日常审核创造的问题，针对超药品利用限定、超标准收费、重复收费等违规行为，对照《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》，形整天津本地化规则框架，持续丰富完善“规则库”“知识库”，医保管理智能化水平不断提升。

截至目前，累计上线智能审核规则117类，共12000余条，个中：政策类74类，包括“单次就诊超限定症用药”“诊疗项目超项目内涵支付范围”“单次就诊材料超限定症范围”等药品、医疗做事项目、医用耗材政策限定；医疗类3类，包括“单次就诊性别与解释书不符”“超解释书用量”等；秩序管理类40类，包括“性别与诊断不符”“超基本医疗保险支付范围——康健体检”等。

智能审核依托数据培植，提高审核监视事情效率，2022年，触发“事前”“事中”监管智能审核规则用度分别为35311万元、4373万元，有效防止医保基金“跑冒滴漏”，保障医保惠民政策的履行。

通过实现险种、支付办法全覆盖，有效提升了医疗用度智能审核规范化水平和监管效能。

一是险种“全覆盖”。
将本市各级医药机构、各险种纳入智能监控的根本上，为戒备异地就医敲诈骗保风险，提升监管效能，结合异地事情特点，不断丰富异地智能审核规则，持续为监管提质增效。

二是支付办法“全覆盖”。
贯彻落实医保支付办法改革政策，上线“分解住院”等7类DRG/DIP、“单次就诊超互联网支付范围”等2类互联网诊疗、“单次就诊超肾透析门特药品范围”等13类门诊分外病种智能审核规则，提升了智能审核对多种支付办法审核支撑力度。

一是数据定向拦截。
对《天津市基本医疗保险、工伤保险和生养保险诊疗项目目录暨做事举动步伐标准》内有分外哀求的项目，掩护信息同时，区分不符合标准的数据信息系统自动拦截，涉及超最高支付标准、超险种支付范围、超特定人群等内容。

二是事前预警。
上线事前智能审核规则28类，利用门诊年夜夫事情站事前弹窗提醒、住院弹窗预警，智能审核系统实时识别定点医药机构的诊疗用药行为和参保职员的就医动态，构建更加公正、开放、透明的监管体系，提高定点医药机构及医师的自我管理约束能力，减少违规诊疗、不合理用药等行为的发生。

三是事中审核。
上线事中智能审核规则110类，精准识别违规行为，筛选出明显违规的用度直接扣款，也能够迅速定位疑点用度，推送人工审核。
对医药机构、医（药）师触发事条件示、事中审核运用处景中规则频次、金额等情形进行监测评估，通过评估创造问题，进一步完善修正、增减调度规则和知识，形成规则上线—运行—评估—调度—优化的闭环管理。

智能审核风雅化、全面化发展哀求，对信息系统和数据标准化水平提出了更高的哀求。
目前信息系统开拓速率不能完备知足智能审核事情需求，在医保大数据的根本上，信息系统及时、准确创造问题和解决问题的能力欠缺，例如在系统内进行数据预跑、提取数据等事情，流程繁芜，不能在系统内快速完成医保信息系统与院方信息系统衔接不顺畅，监测评估中创造因网络运行速率限定、院端未对接接口等缘故原由，多家两定机构无事前触发数据。
智能审核规则的运行须要上传数据全面规范、标准，目前天津市正在全面推进疾病诊断、手术操作、科室和用法用量四项编码规范上传事情，因部分医药机构报告不规范、药店的科室和诊断标准率受处方转出医疗机构上传标准化情形的影响等问题，四项标准尚未达到100%上传的目标。

目前智能审核规则因信息系统、标准化、开拓效能不敷等限定，监管网络不足密的问题依然存在，无法通过智能审核监管创造全部违规医疗行为。
一是规则种别开拓不屈衡，对标国家“两库”培植哀求，在数据监控、耗材管理、医学诊疗三类规则开拓力度不足，医用耗材类规则仅有3类。
二是对标国家“两库”培植中的知识库架构，“医保信息业务编码”仅上线了1类事前规则。

规则上线前虽有公示期，但临床一线医师，尤其是村落庄机构，普遍存在不知晓规则上线流程、不知道公示期限、对国家药品目录药品支付限定与临床诊疗关系界定不清晰等问题。
同时创造两定机构的医保科职员由于变动频繁、事情繁杂，不能充分将医保政策，尤其是智能审核规则干系事情干系哀求，及时培训、宣扬到位，在拒付产生后导致一线临床医师对医保智能审核事情有误解和抵触感情。

一是强化标准化支撑，夯实规则数据根本。
全力推进医保信息编码运用等事情全面落地，全面遍及医保“通用措辞”，密切关注机构数据上传情形，压实机构事情任务，推动逐步实现带码入库、带码利用、带码结算。
在15项医保信息业务编码的根本上，重点推动疾病诊断和手术操作分类与代码、科室编码、处方上传用法和用量单位、“三目”项目编码在全市所有两定机构门诊、住院规范上传，为智能审核规则上线提速奠定良好数据根本。

二是强化信息化支撑，优化系统模块。
深化对医保系统“医疗保障智能监管”模块的开拓，细化对规则引擎、调度、赞助功能的运用，优化统计、数据预跑、动态监测等功能，通过规则动态监测评估系统及时精准创造问题。

三是强化协同支撑，提升管理力度。
加强与局内各包办单位的横向沟通，实现局内信息互联互通、同频共振，按职责上线智能审核规则、进行行政惩罚或协议处理，综合推动基金监视事情落实。
同时加强与市卫生康健委员会的纵向互助，共同开展中药饮片处方点评等事情，提升中药饮片处方质量，规范中药饮片合理利用。

一是急用先行，明确优先级，针对飞检、审计、政策热点，紧跟支付办法改革、互联网医院、糖人头等监管重点，优先开拓适用规则，不断完善智能审核管理网络。
二是拓宽监管广度，强化对异地用度、DRG/DIP监管、材料费的监管力度。
三是挖掘监管深度，结合目录信息调度和药品信息掩护，持续补充调度优化规则知识；针对处方管理，逐步扩大“超解释书用量”等规则的覆盖范围。

针对部分医疗机构医保管理中的“上热下冷”征象，分层次、有重点组织开展宣贯培训。
结合实际包办和智能审核监测评估中创造的趋势和问题，明确培训重点，对问题集中的机构，开展“点对点”重点培训。
落实市、区两级“直通车”机制，联合区医保局，开展辖区重点培训，助力“村落庄振兴”培植，对村落庄、基层医疗机构分层次、有重点组织培训。

原标题：全面推进智能审核 筑牢基金安全防线

作者 | 王富颖 陈瑜 邱苗苗 天津市医疗保障基金结算中央

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 张宸轩 张雯卿